城乡居民医保制度的演变

　　我国城乡居民基本医疗保障制度历史演变路径总体可划分为城乡二元分割、统筹协调发展、融合普惠共享三大发展阶段。

　　我国城乡居民基本医疗保障制度历史发展阶段受政治因素、经济因素和社会因素的共同影响，不同历史发展阶段的外部环境直接或间接地影响了城乡居民基本医疗保障制度的发展走向。过去70多年间，城乡居民基本医疗保障制度历史演变路径总体可划分为城乡二元分割、统筹协调发展、融合普惠共享三大发展阶段；其演变路径与新中国成立以来的经济社会发展进程、城乡关系调整进度、社会保障水平提升一脉相承。

　　为了改变物资极度匮乏、产业百废待兴的局面，城市领导农村恢复和发展城市生产成为新中国成立初期我国经济建设和构筑城乡关系的根本遵循。

　　1951年2月26日，《中华人民共和国劳动保险条例》发布，明确规定了城市职工的基础医疗保障办法，有效降低了城市职工因患病、就诊所引发的经济风险。1952年6月确定了施行公费医疗的保障范围。不过，针对城市未就业居民的基础医疗保障办法尚属空白。新中国成立之初，国家并没有直接适用于农村和农民的医疗福利政策，部分农村自发筹建农村合作医疗，主要形式为农民自发集资创办公益保健站和医疗站。1956年发布的《高级农业生产合作社示范章程》赋予农村合作社介入成员疾病医疗保障的职责，部分农村开始建立和发展以集体经济为基础的互助型集体统筹医疗站。1958年确立的城乡二元户籍制度成为我国城乡居民基本医疗保障制度的根本来源和依据。

　　1959年11月，全国农村卫生工作会议召开，会议对农村合作医疗制度予以充分肯定，并力荐在全国广大农村地区普及推广该保障制度。1965年9月3日，原卫生部党委在《关于把卫生工作重点放到农村的报告》中指出，我国用于人数仅为830万的享受公费医疗人员的医疗总经费，比用于人数超过5亿的农民还多；公费医疗、劳保医疗制度机械照搬苏联模式，导致城市医疗工作紧张和农村卫生工作不足；建议启动城市医疗保障制度改革，并提出将卫生工作重点放到农村的具体实施办法中去。

　　1965年9月21日，中央批转原卫生部报告，同时要求适当改革公费医疗制度和整顿劳保医疗制度。全国卫生战线开始高度重视农村卫生工作，农村合作医疗制度迎来空前发展的重要契机，当年年底全国已有10余个省份的部分农村实行合作医疗制度。

　　截至1980年，农村合作医疗在全国90%的农村生产大队得以普及推广，被世界银行誉为成功的“卫生革命”。农村合作医疗制度、劳保医疗制度和公费医疗制度共同构成了新中国医疗保障制度的三大支柱。

　　20世纪80年代，随着农村土地承包责任制改革的推进，以集体经济为基础的农村合作医疗制度失去了社会制度的根基。加之各级卫生行政部门缺乏有力的政策引导，截至1989年，实行农村合作医疗制度的行政村持续下降至5%左右，农村合作医疗制度陷入曲折发展的真空状态。同时，公费医疗制度和劳保制度形成的巨大财政负担等弊端开始显现，城镇及农村医疗保障制度进入探索改革期，但总体仍呈现出城乡二元发展的割裂状态。

　　1998年12月14日，国务院颁发《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，全国城镇职工医疗保险制度改革全面启动，但该制度并未广泛覆盖到城市未正式就业居民的医疗保障领域。2002年10月19日，中央、国务院颁发的《关于进一步加强农村卫生工作的决定》提出，逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度，并进一步明确财政补贴办法，这是我国政府历史上首次针对农村基本医疗卫生问题的大规模投入。

　　2003年1月16日，原卫生部等部委联合颁发《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，表明新型农村合作医疗制度在我国正式确立。2007年7月10日，国务院发布《开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，明确指出参保范围涵盖了非从业城镇居民，由此在探索建立覆盖城乡全体居民医疗保障体系的道路上迈出了关键的一步。

　　新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度针对城乡不同群体建立，有效提升了群众因病致贫、因病返贫的抗风险能力。但是，在相似保障模式下的制度分设、待遇差异，也导致了城乡二元分割下的社会不公平问题。2006年1月，国务院《关于解决农民工问题的若干意见》指出，城镇职工医疗保障体系应吸纳符合条件的农民工加入，从而以户籍为依据的城乡医疗保障体系制度边界首次“破冰”，城乡居民基本医疗保障制度开始进入探索阶段。

　　社会经济的快速发展带动了人民群众对公共服务需求的增长，城乡割裂的经济发展模式已无法适应时代发展的需要，构建与城乡一体化发展相适应的更加公平、可持续、成熟、定型的全民医保制度势在必行。

　　2008年10月，《中央关于推进农村改革发展若干重大问题的决定》指明，我国已进入以工促农、以城带乡的发展阶段，进入着力破除城乡二元结构、形成城乡经济社会发展一体化新格局的重要时期。这一文件提出，建立促进城乡经济社会发展一体化制度，逐步实现农民工在公共卫生等领域与城镇居民享有同等待遇，统筹城乡社会管理，推进户籍制度改革。

　　在新医改的大背景下，2009年3月17日，中央、国务院在《关于深化医药卫生体制改革的意见》中提出，“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度”的发展目标。随后，2009年4月7日，《国务院关于医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）》提出，要做好城镇居民医保、新农合等不同医疗保障制度之间的衔接，探索建立城乡一体化的基本医疗保障管理制度。

　　在新医改的推动下，截至2011年底，我国基本医疗保险参保人数超过13亿人，覆盖率达到95%，形成了保障制度及保障对象全覆盖的全民医保制度。但该阶段的全民医保，仍然存在保障制度、政策方针、管理体制、资源配置等方面的城乡分割和区域分割，是我国城乡经济二元结构在医保制度保障方面的具体表现，其弊端主要表现为不公平、不经济、不可持续，重复参保、中断参保、未参保等问题较为突出，制度割裂成为阻碍全民医保发展的最大瓶颈。

　　随着我国经济由高速度增长转入高质量发展阶段，人民群众对公共服务产品的质量和效果有了更高层次的要求。

　　2013年11月15日，《中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》提出，加快户籍制度改革，全面放开建制镇和小城市落户限制，有序放开中等城市落户限制，合理确定大城市落户条件，严格控制特大城市人口规模。2014年7月30日，《国务院关于进一步推进户籍制度改革的意见》提出，完善城乡户口迁移政策，在全国范围内实行统一的城乡户口登记制度，全面建立和实施居民居住证制度。这意味着我国城乡一体化发展取得了实质性进展，人口流动迁徙过程中的非户籍人口权益得到重视和保护，公共服务和社会保障的覆盖范围和保障精度与效度得到进一步提升。

　　2013年3月14日通过的《国务院机构改革和职能转变方案》明确提出，要理顺城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗等职责，将各项职责整合让一个部门来承担。至此，部分地区率先开始城乡居民医保制度整合试点工作。2016年1月3日，《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》提出“六统一”要求，即统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理和统一基金管理，对全面完善和调整城乡居民医保制度提出实施意见，由此正式拉开了我国城乡居民基本医疗保障制度整合的帷幕。

　　2018年5月31日，国家医疗保障局正式挂牌成立，制度整合后的城乡居民医疗保障管理体制得以明确。截至2024年，全国已有30余个省份出台城乡居民医保制度整合的规划和实施方案。国家医保局2025年3月21日发布的数据显示，截至2024年底，我国全口径基本医疗保险参保人数为13.26亿，参保覆盖面稳定在95%以上。城乡居民基本医疗保障制度整合效果显著，城乡二元结构下的城镇居民和农民基本医疗保障的制度不公平问题得以彻底解决。

　　公立医院作为由政府筹建并向人民群众提供基本医疗服务为主的机构，是党和政府保护人民健康权益的直接体现，它的基本属性就是公益性、非营利性。公立医院的公益属性是其发展运行的根本价值理念和基本行为准则。面对城乡居民基本医疗保险整合的客观环境和政策要求，这一属性是公立医院的巨大挑战，也是彰显公立医院功能定位的必然要求。

　　一方面，城乡医保整合后，医院不仅要面对享有城镇职工医疗保险的患者，更要面临更多的没有稳定经济来源、稳定工作岗位的城乡居民医保患者，这类患者虽然有城乡医保的保障支持，但由于其经济水平较低，在就医过程中仍然可能出现不理解的情况，从而加剧医患矛盾。另一方面，为了体现公立医院“一切以患者为中心”的服务宗旨，在城乡医保整合的大背景下，医院会以此为驱动进一步降低医疗费用，提升医疗服务质量，尽量减轻城乡医保患者的经济负担。

　　因此，在城乡居民基本医疗保险整合政策下，为实现保障医疗公平性的最终目的，医院在效益和公平性之间产生矛盾时，需将公益性放在第一位，寻求实现公立医院公益性和寻求利益最大化的有机结合，主动思考调整价格体系、转变运行策略、提升管理水平，切实彰显公立医院的公益性，提高患者的满意度。

　　城乡居民基本医疗保险的整合便于医院健全和完善质控体系，统一各项质控指标。在整合前，医院医保管理的上级主管部门分别为医保经办机构和卫生健康部门，由于管理主体有所不同，导致各项质控指标不一致，造成医院质控体系总是复杂、不具备普适性。整合后，统一了主管部门、统一了考核指标，在政策的支持下，医院的质控管理更加精细化、精准化。一般来说，医院会建立临床科室主任、护士长、医保协管员成为三级管理体系，通过定期召开医保工作例会、质控会、院周会通报、医保行政查房等形式，加强绩效考核管理和实时监控。另一方面，有了统一的指标体系，医院将进一步运用信息手段加强管理，推进医保管理信息化，建立和优化事前提醒、事中监控、事后分析一体化功能，并为科室绩效考核提供统一、公平、动态可视的数据分析平台。

　　在历史制度主义分析框架下，我国城乡居民基本医疗保险制度经历了初创时期的城乡二元分割、探索时期的统筹协调发展、融合时期的普惠共享发展三大历史阶段，分别呈现出路径依赖、诱致性制度变迁和强制性制度变迁的演化路径，最终形成了基于中国特色社会主义制度优势的融合普惠共享发展路径。城乡居民基本医疗保险的整合政策对公立医院彰显公益属性、加强内部管理、完善质控体系等方面产生了积极影响。

　　在新医改的推动下，截至2011年底，我国基本医疗保险参保人数超过13亿，覆盖率达到95%，形成了保障制度及保障对象全覆盖的全民医保制度。

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